抗菌薬

市中肺炎の治療

市中肺炎(CAP)とは?

市中肺炎とは、病院外で日常生活をしていた人、もしくは入院後48時間以内に発症した肺炎のことで、

community acquired pneumonia“を略して”CAP“といわれます。

以前、肺炎の薬物治療に役立つ分類についてまとめた記事を書いているので、まだの方はご参照ください。

薬物治療に役立つ肺炎の分類まとめ 肺炎とは 肺炎とは、肺の炎症性疾患のこと。 広義には間質性肺炎などの間質の炎症も含みますが、 一般的には、微...

市中肺炎の重症度

市中肺炎は、患者さんが外来、もしくはERにこられてから、まず重症度が判断されます。

その際、重症度を決めるツールとして使われるのが、”A-DROP“と呼ばれる指標です

  • A(Age:年齢)・・・男性70歳以上、女性75歳以上
  • D(Dehydration::脱水)・・・BUN21mg/dlL以上、脱水あり
  • R(Respiration:呼吸)・・・SpO2 90%以下、
  • O(Orientation:見当識)・・・意識障害あり
  • P(Blood pressure:血圧)・・・SBP90mmHg以下

A-DROPに1つも該当しない場合は軽症
1or2個で中等症、3個で重症、4or5個で超重症に分類されます。

なお、A-DROPに一つも該当しない場合でも、ショック症状があれば超重症と判断します

治療する場所

治療する場所(外来、入院、ICU)は先ほどの重症度をもとに決められます。

軽症(0個)の場合は外来、

中等(1or2個)も外来、

重症(3個)は入院、

超重症(4or5個)はICUへ。

ただし、中等症の場合は患者の状態をみて、入院と判断されることもあります。

治療に使う抗菌薬

市中肺炎で原因となる起炎菌は主に、三大起炎菌の肺炎球菌インフルエンザ菌肺炎桿菌

プラスαで非定型のマイコプラズマ、クラミジアといったところ。

市中肺炎の治療は、これらの起炎菌をカバーする抗菌薬を重症度や基礎疾患をもとに使い分けます。

軽症〜中等症

軽症or中等症の場合、βラクタマーゼ配合ペニシリンのオーグメンチン(AMPC/CVA)が主戦力となります。

ただし、オーグメンチン単体ではアモキシシリンが3錠3xで750mg/dayと用量が少ないため、

サワシリン250mg 3T3x
オーグメンチン3T3x

を組み合わせてアモキシシリン1500mgの高用量で治療されることが多いです。

なお、中等症で患者の状態を鑑みて入院となる場合は、重症に準じて抗菌薬を選択します。

重症

重症の場合は、入院での治療になりますから、抗菌薬も点滴が使える分、選択肢が広がります。

ファーストチョイスは点滴のセフトリアキソンや、ユナシン(ABPC/SBT)です。

患者の状態や年齢、所見から誤嚥性肺炎が疑われる場合はユナシン。

BLNAR流行地域の場合はセフトリアキソン。

といった感じで使い分ければ良いとおもいます。

そのあたりは以前、参考となる記事を書いているのでよければどうぞ。

インフルエンザ桿菌の抗菌薬選択を解説 インフルエンザ菌の抗菌薬ってスペクトル以外にも、耐性菌のことを知らないと選べないんです。 本記事では、インフルエンザ桿菌の耐性菌...

超重症

ICUに入室するような原因不明の超重症肺炎の場合、非定型細菌の関与も念頭に入れる必要があります。

マクロライドの併用で死亡率が低下した報告(Crit Care Med 2007;35;1493-8,PMID17452932)や、
キノロンよりマクロライドの方が予後が改善された報告(Intensive Care Med;2010;36;612-20,PMID19953222),がありますから、

緑膿菌を考慮しない場合は、
セフトリアキソン + アジスロマイシン

緑膿菌を考慮する場合、
ピペラシリン/タゾバクタム + アジスロマイシン
メロペネム + アジスロマイシン

などが処方例になります。

上記に加えてMRSAを考慮する場合は適宜、バンコマイシンやリネゾリドを追加されます。

まとめ

市中肺炎の治療はまずA-DROPで、重症度を決めて、それに準じて治療場所、治療方法が決定されます。

ただし、この抗菌薬選択はエンピリック(経験的)なものになりますから、患者の呼吸状態や、

培養などを考慮して、適宜治療変更や、デスカレーションが必要になります。

  • 市中肺炎はA-DROPで重症度をスコアリングする
  • 重症度に応じて、治療場所(外来、入院、ICU)を決める
  • 重症度に応じて、エンピリックに抗菌薬を選択する
  • 呼吸状態や培養結果に応じて、適宜治療内容を見直す